Turbercolosi
La tubercolosi (TBC), che sta ritornando ad essere un problema
sanitario quanto mai attuale, rappresenta un altro problema collegato
indirettamente all'abuso di sostanze. Fin dal secolo scorso è nota la maggior
suscettibilità degli alcolisti a questa malattia che sarebbe favorita ed
aggravata anche dal fumo di tabacco.
Nei pazienti immunodepressi colpiti da
infezione da HIV la malattia tubercolare è considerata una patologia
opportunistica. In queste persone infatti può facilmente riattivarsi
un'infezione tubercolare latente, risulta più frequente lo sviluppo della
malattia a seguito di un'infezione recente e sono meno rare le localizzazioni
extrapolmonari.
La TBC è una malattia infettiva causata dal bacillo di Koch
(BK) trasmissibile per contagio interumano o, più di rado, per contatto con
materiali infetti.
Le manifestazioni cliniche interessano abitualmente i
polmoni, ma l'infezione può essere anche generalizzata coinvolgendo in modo
selettivo altri distretti corporei soprattutto meningi, linfonodi, ossa ed
apparato urogenitale.
Se non trattata la tubercolosi può causare gravi danni
specialmente nei soggetti con un sistema immunitario non perfettamente
efficiente.
L'abituale sorgente di infezione è rappresentata dalle secrezioni
bronchiali degli ammalati di tubercolosi polmonare "aperta". E' importante
sapere che questa infettività svanisce entro pochi giorni se il paziente viene
adeguatamente curato.
Per quanto riguarda le vie di infezione la più
frequente è la via aerogena, per inalazione di goccioline bacillifere e/o
pulviscolo contenenti bacilli tubercolari.
La trasmissione della tubercolosi
avviene in genere attraverso la tosse e si verifica in tutti gli ambienti che
concentrino in luoghi chiusi soggetti a rischio, compresi ambulatori e sale
d'aspetto.
L'infezione attraverso la via gastrointestinale, per ingestione di
materiali contaminati dal bacillo bovino presente nel latte di mucca è oggi
praticamente scomparsa, dato il controllo esercitato sugli allevamenti e
l'abitudine di consumare solo latte pastorizzato.
Come tutte le infezioni,
anche l'infezione tubercolare raramente (un caso su 20) dà origine ad una
malattia conclamata.
Molte persone infatti si infettano, ma non si ammalano
poichè le loro difese immunitarie riescono a bloccare stabilmente il germe
tubercolare impedendogli di provocare danni al loro organismo. In certi casi
tuttavia è possibile ammalarsi di tubercolosi anche molto tempo dopo il contagio
iniziale, a causa di un deterioramento delle condizioni generali ed
immunitarie.
In caso si verifichi un contatto con un paziente infetto occorre
in primo luogo accertare se si è stati precedentemente infettati dal germe della
tubercolosi oppure no.
A tal fine sono disponibili vari test cutanei dei
quali il più impiegato in clinica è l'intradermoreazione di Mantoux (iniezione
intradermica di 5 U di PPD - Purified Protein Derivative- con lettura
dopo 48-72 ore e positività in caso di comparsa di un infiltrato locale di
almeno 5 mm di diametro) ma il loro significato diagnostico appare modesto.
Documentano infatti semplicemente l'avvenuto contatto dell'organismo con il
bacillo di Koch e la maggior parte degli autori li ritengono più utili da un
punto di vista epidemiologico attuando la sorveglianza attraverso l'esecuzione
periodica di test tubercolinici e la profilassi con isoniazide in caso di
cuticonversione.
L'utilità della vaccinazione deve essere discussa caso per
caso dato che dipende sia da considerazioni riguardanti il paziente sia dalla
situazione epidemiologica.
Nel nostro paese viene consigliata per:
- Soggetti cutinegativi all'intradermoreazione di Mantoux, dal 5° al 15° anno di età, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di tubercolosi.
- Soggetti cutinegativi figli di personale di assistenza o in servizio presso ospedali sanatoriali.
- Soggetti cutinegativi dal 5° al 15° anno di età che si trovano in zone depresse dove la tubercolosi è diffusa.
- Soggetti cutinegativi addetti ad ospedali, cliniche ed ospedali psichiatrici.
- Studenti di medicina cutinegativi all'atto dell'iscrizione all'Università
- Militari cutinegativi all'atto dell'arruolamento
Per chi risulti positivo alla tubercolina (e non sia stato
vaccinato in passato) il medico valuterà se è il caso di consigliare alcuni
approfondimenti diagnostici ulteriori (come ad esempio un controllo radiologico
del torace).
Per i soggetti HIV positivi immunodepressi il test cutaneo alla
tubercolina vien valutato in maniera particolare e deve essere eseguito perciò
da medici al corrente del problema.
Per eseguire l'intradermoreazione alla
tubercolina si inietta sotto pelle, generalmente nell'avambraccio, una piccola
quantità di una sostanza capace di indurre nel nostro sistema immunitario le
stesse reazioni indotte dal germe tubercolare. Se il nostro organismo è già
stato infettato da tale germe, entro 3 giorni comparirà un indurimento in
corrispondenza del sito di iniezione della tubercolina.
La diagnosi di TBC si
basa sull'isolamento del bacillo di Koch, indispensabile anche ai fini
dell'impostazione di un corretto schema terapeutico, visto che lo sviluppo di
resistenze ai farmaci, impone l'esecuzione dell'antibiogramma per verificare
l'efficacia della terapia.
Il principale problema collegato all'attuale
ripresa dell'infezione tubercolare è infatti la diffusione di ceppi BK
multiresistenti ai farmaci antitubercolari. L'insorgenza di multiresistenza è
strettamente collegata alla scarsa "compliance" dei pazienti alle terapie
antitubercolari.
E' perciò molto importante che soggetti in trattamento per
la TBC non interrompano o riducano di propria iniziativa i farmaci prescritti in
caso di effetti collaterali, ma si rivolgano al centro di riferimento.
Alcuni
farmaci antitubercolari, in particolare la già citata rifampicina, sono
riduttori enzimatici e possono indurre sindrome d'astinenza in pazienti in
trattamento con metadone.
Il paziente deve essere informato che il problema
può risolversi aumentando il dosaggio di metadone o, meglio, riducendo
l'intervallo tra le dosi, senza interrompere l'assunzione di
rifampicina.
Oltre alla frequente areazione degli ambienti, non esistono
attualmente misure di prevenzione praticamente applicabili nei luoghi
presumibilmente frequentati dai portatori di TBC quali ambulatori e farmacie.
Ricordiamo ancora che i soggetti in trattamento e quelli con tubercolosi
extrapolmonare non sono contagiosi. La diagnosi precoce di turbercolosi è quindi
essenziale per bloccare la diffusione dell'infezione.
Ai pazienti,
appartenenti o no a un gruppo considerato a rischio, con tosse persistente e/o
febbricola non spiegate dovrebbe essere suggerito un controllo medico per
escludere la malattia tubercolare.
